Este comportamiento extraño de autodestrucción es difícil de entender y frecuentemente pensamos que algo muy grave y enfermizo afecta a nuestro ser querido. Para desgracia de los pacientes que sufren de automutilación, raramente la familia busca ayuda profesional.
La respuesta más común suele ser que el paciente y su dolencia son sumergidos en la oscuridad del secreto.
Los expertos definen la automutilación como la destrucción o alteración directa y deliberada que una persona hace de sus propios tejidos corporales sin la intención de suicidarse. Se distinguen dos tipos de automutilación:
La primera es aquella que es aceptada por una cultura o las costumbres de un pueblo, y la segunda es aquella que es claramente una desviación patológica.
Prácticas culturales mutilantes
Entre las automutilaciones de tipo cultural encontramos los rituales que se repiten a través de generaciones.
Muchas mutilaciones se hacen con el fin de promover la espiritualidad, la curación de enfermedades, o el orden social. Las llagas en la cara de un soldado prusiano, la circuncisión, los tatuajes en el cuerpo y la perforación de las orejas para insertar aretes decorativos, son algunos ejemplos de prácticas culturales que implican algún grado de modificación corporal. A través de la historia se han visto muchos ejemplos de esto.
La automutilación patológica
Ésta puede ser moderada o severa. Las automutilaciones moderadas pueden ser repetitivas, compulsivas y episódicas.
La automutilación severa se asocia a problemas mentales mayores tales como episodios psicóticos, la esquizofrenia, la manía, la depresión, el autismo, el retardo mental y la intoxicación aguda con drogas, entre otros.
Algunos ejemplos de esta categoría de automutilación son, la autocastración, amputarse un dedo, o cortarse una oreja. Se han visto casos extremos en donde pacientes graves deciden reventarse un ojo.
El célebre pintor holandés Vincent Van Gogh, quien se cortó su oreja izquierda, padecía seguramente de esta dolencia.
En cambio la automutilación moderada puede aparecer en personas que parecen completamente normales.
Algunos investigadores del tema piensan que esas personas son frecuentemente muy inteligentes. Otros en cambio han descubierto que las personas que se automutilan tienen un tipo de personalidad llamada "borderline".
Un ejemplo de automutilación moderada compulsiva es arrancarse cientos de cabellos, contarlos uno a uno, para luego botarlos o comerlos. Estos episodios pueden repetirse muchas veces cada día.
Cuando los episodios de automutilación ocurren de un tiempo a otro, ésta es llamada episódica. Un buen ejemplo es las cortaduras, quemaduras, perforaciones de la piel en las muñecas, las piernas, el cuello, etc. Las heridas son hechas de manera deliberada con el fin de camuflar pensamientos y emociones angustiantes, sentirse mejor y ganar un sentimiento de control de sí mismo.
Finalmente, en la automutilación moderada repetitiva, la persona deviene completamente dedicada a inflingirse heridas. Este tipo de automutilación comienza usualmente en la adolescencia y persiste por decenios. El abuso del alcohol, la cleptomanía (robo compulsivo), la anorexia y la bulimia son problemas paralelos frecuentes de la automutilación.
El cerebro y la automutilación
Los científicos del cerebro han notado que cuando la serotonina (un químico del cerebro) está disminuida en el cerebro, las personas tienden a autoagredirse.
Inversamente, cuando estos pacientes reciben medicamentos que aumentan la serotonina en el cerebro tienden entonces a normalizarse.
Otro químico cerebral emparentado al opio, las encefalinas, controlan el dolor y las emociones (placer o euforia). Cuando una persona decide cortarse la piel de la muñeca por ejemplo, las encefalinas son producidas rápidamente por el cerebro para bloquear el dolor.
En el caso de la automutilación, la persona enferma parece que aprende a herirse para inducir la producción de encefalinas y así sentirse mejor, debido al efecto euforizante de los opiáceos.
Otros químicos cerebrales han sido también estudiados y parecen jugar un rol en la automutilación, entre ellos están: las catecolaminas (químicos del estrés) y la GABA (químico de la ansiedad).
¿Se puede curar la automutilación?
Afortunadamente existen varias estrategias terapéuticas que ayudan grandemente a los pacientes que sufren de automutilación. En la actualidad, los modernos medicamentos que promueven el aumento de la serotonina en el cerebro son sumamente eficaces.
Se calcula que con una terapia apropiada el 97 por ciento de los pacientes mejora significativamente. La automutilación es y seguirá siendo un problema de salud tabú.
Poco se conoce sobre la frecuencia de la enfermedad y a quiénes afecta. En mi propia investigación psiquiátrica con estudiantes de una universidad prestigiosa de Los Ángeles, California, pude constatar que nadie en el campus universitario hablaba del problema, pero muchos estudiantes brillantes, especialmente jovencitas, de un medio socioeconómico alto, de personalidad aparentemente normal se automutilaban.
Para terminar, es muy importante que las familias y los profesionales de la salud revelen y detecten este problema a tiempo. Esta recomendación es más pertinente debido a que una investigación hecha hace pocos meses reveló que los pacientes que se automutilan y tienen ideas suicidas, están en alto riesgo de cometer un suicidio.
Los profesionales de la salud, deben dirigir a sus pacientes hacia un tratamiento adecuado tan pronto como identifiquen a una persona que se automutila.
miércoles, 21 de abril de 2010
Los síntomas ocultos en el TLP por Vicente Rubio Larrosa
Los síntomas "ocultos" en el TLP, por Vicente Rubio Larrosa, Jefe del Servicio de Psiquiatria. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.
El Trastorno Limite de Personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las "bestias negras" de nuestra practica clínica diaria.
En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.
Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que de una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnostico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación practica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía mas tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad no especificado". Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela.
Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.
Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del TLP es una aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiologicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece el TLP.
En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del TLP según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”.
Tabla 1
Sustrato psicosocial
◦Esfuerzos en evitar abandono. (1)
◦Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación. (2)
◦Alteración identidad. (3)
◦Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
◦Sentimientos crónicos de vacío.(7)
◦Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. (9).
Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.
Sustrato biológico
◦Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno conocido?. (4)
◦Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
◦Ira inapropiada. (8)
◦Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o manipulación.
Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos.
Consecuentemente nos podriamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El TLP es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podriamos denominar al TLP “trastorno relacional de la personalidad”?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate.
Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos, podriamos decir que son unos síntomas que están “escondidos” y “ocultos”, no porque no sepamos que están y existen sino por que no son “oficiales” ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.
Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatria del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catalogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.
Tabla 2
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS.
(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SINDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACION
En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podriamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la necesidad de autolesión, etc.
Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.
EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse como será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco existencial” de la “nada”, la nausea sartriana y el no poder asumir el “das sein” heideggeriano.
LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado.
LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.
LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta.
Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintonico, no disfruta siéndolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.
Denominamos SINDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.
Por ultimo, LA SOMATIZACION es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.
Tabla 3
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMAS.
(1) LA DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE.
(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA "SEDUCCIÓN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.
En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es esta.
Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusion, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusion generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada.
El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE, la dinámica que este establece en su relación con los demas pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demas estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ultimo de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que el paciente viva a los demas como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y devaluación del otro.
La mayor parte de los pacientes TLP tiene una "SEDUCCION" Y "ENCANTO", es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atracción para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.
Es característico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible, diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados.
Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este síntoma esta cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las reacciones reprobatorias de los demas hacia ellos, exigen que los demas entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción.
Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las terapias con objetivos fácilmente alcanzables y a corto plazo.
Estos son algunos de los que denominamos sintomas ocultos, es evidente que esta elucubración, fruto de la observación clínica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica sintomatología de estos pacientes, su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sintomas ayudará a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relación interpersonal con los demas y con su entorno.
El estudio y abordaje de estos sintomas nos facilita el buscar el núcleo comportamental del paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnósticos categoriales.
El Trastorno Limite de Personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las "bestias negras" de nuestra practica clínica diaria.
En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.
Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que de una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnostico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación practica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía mas tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad no especificado". Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela.
Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.
Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del TLP es una aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiologicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece el TLP.
En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del TLP según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”.
Tabla 1
Sustrato psicosocial
◦Esfuerzos en evitar abandono. (1)
◦Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación. (2)
◦Alteración identidad. (3)
◦Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
◦Sentimientos crónicos de vacío.(7)
◦Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. (9).
Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.
Sustrato biológico
◦Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno conocido?. (4)
◦Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
◦Ira inapropiada. (8)
◦Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o manipulación.
Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos.
Consecuentemente nos podriamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El TLP es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podriamos denominar al TLP “trastorno relacional de la personalidad”?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate.
Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos, podriamos decir que son unos síntomas que están “escondidos” y “ocultos”, no porque no sepamos que están y existen sino por que no son “oficiales” ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.
Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatria del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catalogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.
Tabla 2
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS.
(1) AUTOENGAÑO.
(2) EL MIEDO A SÍ MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SINDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACION
En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podriamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la necesidad de autolesión, etc.
Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.
EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse como será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco existencial” de la “nada”, la nausea sartriana y el no poder asumir el “das sein” heideggeriano.
LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado.
LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.
LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta.
Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintonico, no disfruta siéndolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.
Denominamos SINDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.
Por ultimo, LA SOMATIZACION es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.
Tabla 3
SINTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMAS.
(1) LA DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE.
(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA "SEDUCCIÓN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.
En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es esta.
Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusion, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusion generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada.
El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE, la dinámica que este establece en su relación con los demas pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demas estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ultimo de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que el paciente viva a los demas como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y devaluación del otro.
La mayor parte de los pacientes TLP tiene una "SEDUCCION" Y "ENCANTO", es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atracción para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.
Es característico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible, diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados.
Una expresión que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este síntoma esta cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las reacciones reprobatorias de los demas hacia ellos, exigen que los demas entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción.
Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lógicamente, lo ven inalcanzable. Esta situación vivencial es la que les hace fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de constancia, llevándoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ahí que sea trascendental el planificar las terapias con objetivos fácilmente alcanzables y a corto plazo.
Estos son algunos de los que denominamos sintomas ocultos, es evidente que esta elucubración, fruto de la observación clínica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripción de la rica sintomatología de estos pacientes, su identificación nos ayuda a diseñar la terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sintomas ayudará a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relación interpersonal con los demas y con su entorno.
El estudio y abordaje de estos sintomas nos facilita el buscar el núcleo comportamental del paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnósticos categoriales.
ELOGIO DE LA LOCURA POR ERASMO DE ROTTERDAM
El Elogio de la Locura
Erasmo escribió, al parecer, el Elogio de la Locura en el breve espacio de siete días y sin consultar ningún otro, cosa notable en él, muy amigo siempre de citar y de comprobar sus citas rigurosamente
El propio Erasmo explica y justifica en el prólogo de dónde le había venido la idea de escribir un libro como el Elogio. Se remite a los clásicos: “Hace siglos Homero cantó el combate de las ranas y de las ratas en la Batracomiomaquia[2], Virgilio a los Mosquitos y al Almodrote[3], Ovidio a las Nueces[4]. Polícrates alabó a Busiris e Isócrates lo fustigó, Glauco elogió la injusticia, Favorino a Tersites y a las fiebres cuartanas, Sinesio la calvicie, Luciano las moscas y los parásitos. Séneca ridiculizó la apoteosis de Claudio, Plutarco escribió el diálogo de Grillo y Ulises, Luciano y Apuleyo ensalzaron al asno, y no sé quién redactó el testamento de un cochinillo llamado Grunio Corocota[5], del cual se acuerda san JerónimoErasmo va demostrando a lo largo del libro lo provechosa que es la locura y lo necesario que es que exista para que el mundo siga funcionando más o menos armónico. Todas las cosas dependen de ella. La locura es sumamente útil. Sin ella no seríamos felices. Por eso Júpiter, para que la vida de los mortales no fuese insufrible, “relegó la razón a un angosto rincón de la cabeza mientras dejaba el resto del cuerpo al imperio de los desórdenes y de dos violentísimos y contrarios tiranos: la ira, que domina en el castillo de las entrañas y hasta en el corazón, que es fuente de la vida, y la concupiscencia, que ejerce dilatado imperio hasta lo más bajo del pubis”.De esta forma indirecta, desde el ángulo sesgado de lo irónico, entre una fronda de alusiones al mundo cultural y a los antiguos dioses, que es ocultación y es artificio, pero también arte, va describiendo y juzgando con agilidad y erudición y con el agudo bisturí de su sutil ingenio todas las múltiples locuras y necedades de este mundo. Y no perdona, claro, a la Iglesia y a los monjes y frailes y jerarcas y predicadores y teólogos, ni a las bulas ni a los falsos milagros ni a supuestas reliquias ni al culto de los santos que forman parte de la vida. Toda lo va sacando a colación, todo lo desenmascara sin piedad.Y ahora chisporrotean animosamente las paradojas. Sólo ella, la Estulticia, expendedora de ilusiones, proporciona la felicidad, y todo hombre será tanto más dichoso cuanto más ciegamente dependa de sus pasiones, cuanto más irrazonablemente viva. Pues toda reflexión y todo atormentarse a sí propio oscurece el alma; el placer no está nunca en la claridad y en la prudencia, sino siempre en la embriaguez, en la superabundancia, en estar fuera de sí mismo, en la ilusión; un brote de locura corresponde siempre a toda vida verdadera, y el justo, el clarividente, el que no está sometido a las pasiones no representa, en modo alguno, al hombre normal, sino una especie de monstruosidad. “Sólo aquel que en su vida es acometido por la locura puede en verdad ser llamado hombre”. Por ello, alábase con gran énfasis la Estulticia como verdadera promotora de todas las humanas obras; con seductora facundia expone cómo todas las muy celebradas virtudes del mundo, el ver claro y verdadero, la sinceridad y la honradez, en realidad sólo fueron hechas para amargar la vida del hombre que las ejercita; y como, aparte esto, es dama instruida, cita orgullosamente a favor suyo la sentencia de Sófocles: “Sólo en la irreflexión es grata la vida”.Los capítulos 38-61 constituyen la parte más dura y polémica de la obra. Nadie se ve libre de la locura; todos la siguen. Tanto el mundo antiguo como moderno forma un cortejo de adoradores de la stultitia. Es aquí donde la locura -Erasmo- presenta el desfile ridículo de poetas, filósofos, escritores, reyes, cortesanos, clérigos, frailes, obispos, cardenales y papas seguidores de la locura. Sólo por ella merecen la pena sus vidas.
Los capítulos 60 y 61 vendrán a ser como la conclusión de este bloque: “nadie pude vivir sin mí” -dice la Locura.
Erasmo escribió, al parecer, el Elogio de la Locura en el breve espacio de siete días y sin consultar ningún otro, cosa notable en él, muy amigo siempre de citar y de comprobar sus citas rigurosamente
El propio Erasmo explica y justifica en el prólogo de dónde le había venido la idea de escribir un libro como el Elogio. Se remite a los clásicos: “Hace siglos Homero cantó el combate de las ranas y de las ratas en la Batracomiomaquia[2], Virgilio a los Mosquitos y al Almodrote[3], Ovidio a las Nueces[4]. Polícrates alabó a Busiris e Isócrates lo fustigó, Glauco elogió la injusticia, Favorino a Tersites y a las fiebres cuartanas, Sinesio la calvicie, Luciano las moscas y los parásitos. Séneca ridiculizó la apoteosis de Claudio, Plutarco escribió el diálogo de Grillo y Ulises, Luciano y Apuleyo ensalzaron al asno, y no sé quién redactó el testamento de un cochinillo llamado Grunio Corocota[5], del cual se acuerda san JerónimoErasmo va demostrando a lo largo del libro lo provechosa que es la locura y lo necesario que es que exista para que el mundo siga funcionando más o menos armónico. Todas las cosas dependen de ella. La locura es sumamente útil. Sin ella no seríamos felices. Por eso Júpiter, para que la vida de los mortales no fuese insufrible, “relegó la razón a un angosto rincón de la cabeza mientras dejaba el resto del cuerpo al imperio de los desórdenes y de dos violentísimos y contrarios tiranos: la ira, que domina en el castillo de las entrañas y hasta en el corazón, que es fuente de la vida, y la concupiscencia, que ejerce dilatado imperio hasta lo más bajo del pubis”.De esta forma indirecta, desde el ángulo sesgado de lo irónico, entre una fronda de alusiones al mundo cultural y a los antiguos dioses, que es ocultación y es artificio, pero también arte, va describiendo y juzgando con agilidad y erudición y con el agudo bisturí de su sutil ingenio todas las múltiples locuras y necedades de este mundo. Y no perdona, claro, a la Iglesia y a los monjes y frailes y jerarcas y predicadores y teólogos, ni a las bulas ni a los falsos milagros ni a supuestas reliquias ni al culto de los santos que forman parte de la vida. Toda lo va sacando a colación, todo lo desenmascara sin piedad.Y ahora chisporrotean animosamente las paradojas. Sólo ella, la Estulticia, expendedora de ilusiones, proporciona la felicidad, y todo hombre será tanto más dichoso cuanto más ciegamente dependa de sus pasiones, cuanto más irrazonablemente viva. Pues toda reflexión y todo atormentarse a sí propio oscurece el alma; el placer no está nunca en la claridad y en la prudencia, sino siempre en la embriaguez, en la superabundancia, en estar fuera de sí mismo, en la ilusión; un brote de locura corresponde siempre a toda vida verdadera, y el justo, el clarividente, el que no está sometido a las pasiones no representa, en modo alguno, al hombre normal, sino una especie de monstruosidad. “Sólo aquel que en su vida es acometido por la locura puede en verdad ser llamado hombre”. Por ello, alábase con gran énfasis la Estulticia como verdadera promotora de todas las humanas obras; con seductora facundia expone cómo todas las muy celebradas virtudes del mundo, el ver claro y verdadero, la sinceridad y la honradez, en realidad sólo fueron hechas para amargar la vida del hombre que las ejercita; y como, aparte esto, es dama instruida, cita orgullosamente a favor suyo la sentencia de Sófocles: “Sólo en la irreflexión es grata la vida”.Los capítulos 38-61 constituyen la parte más dura y polémica de la obra. Nadie se ve libre de la locura; todos la siguen. Tanto el mundo antiguo como moderno forma un cortejo de adoradores de la stultitia. Es aquí donde la locura -Erasmo- presenta el desfile ridículo de poetas, filósofos, escritores, reyes, cortesanos, clérigos, frailes, obispos, cardenales y papas seguidores de la locura. Sólo por ella merecen la pena sus vidas.
Los capítulos 60 y 61 vendrán a ser como la conclusión de este bloque: “nadie pude vivir sin mí” -dice la Locura.
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